МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТР

ПРИКАЗ
	
  29.10.2014 г.		№	1268	

Новосибирск	

Об утверждении формы Акта проверки поставщика социальных услуг 

В целях реализации положений постановления Правительства Новосибирской области от 15.09.2014 № 375-п «Об утверждении порядка осуществления регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания»

ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемую форму Акта проверки поставщика социальных услуг. 
2. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Исполняющий 
обязанности министра                                                                         С.И. Пыхтин

УТВЕРЖДЕНА 
приказом министерства социального развития Новосибирской области
от 29.10.2014 г. № 1268
ФОРМА
		
	(дата составления акта)	

АКТ ПРОВЕРКИ
ПОСТАВЩИКА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
№____________________	
На основании:

(№ и дата приказа министерства социального развития Новосибирской области о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: 

(наименование проверяемого поставщика социальных услуг, адрес проведения проверки, информация о проведении проверки структурных подразделений проверяемого поставщика социальных услуг)
Продолжительность проверки: 

Акт составлен: 
(Ф.И.О., должность лица, составившего акт)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(а):  

(Ф.И.О. руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя проверяемого поставщика социальных услуг с указанием даты, времени ознакомления)
Лица, проводившие проверку: 

(фамилии, имена, отчества и должности лиц, проводивших проверку)

Предмет проводимой проверки: соответствие деятельности поставщика социальных услуг нормам действующего законодательства о порядке предоставления социальных услуг 

Период, за который проведена проверка:

Срок проведения проверки

В ходе проведения проверки: 

(указать обстоятельства, имеющие отношение к проводимой проверке, в том числе выявленные нарушения)

(выявлены факты невыполнения ранее выданного предписания (заполняется при проведении проверки,
если основанием ее проведения является истечение срока ранее выданного предписания))

(нарушений не выявлено)
Запись в Журнал учета проверок поставщика социальных услуг внесена:
			
(подпись проверяющего)		(подпись руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя проверяемого поставщика социальных услуг)	
Журнал учета проверок поставщика социальных услуг, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует:
			
(подпись проверяющего)		(подпись руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя проверяемого поставщика социальных услуг)	
Прилагаемые документы (заполняется при необходимости):

Подписи лиц, проводивших проверку: 

С актом проверки ознакомлен(а)
	20		г.		

(подпись, Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя проверяемого поставщика социальных услуг)
Копию акта со всеми приложениями (за исключением документов, полученных от проверяемого лица) получил(а):
	20		г.		

(подпись, Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя проверяемого поставщика социальных услуг)
Отметка об отказе руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя проверяемого поставщика социальных услуг подписать акт